Péče o poporodní jizvy v oblasti hráze

Maminky, které porodily své dítě přirozenou cestou, jsou často traumatizovány rutinní nebo restriktivní epiziotomií.

Následně vzniklá jizva po epiziotomii (chirurgickém nástřihu hráze) jim může činit velké potíže, se kterými se obávají svému gynekologovi svěřit. Často se jedná o ztrátu citlivosti v oblasti hráze, bolestivost při pohlavním styku, potíže spojené s inkontinencí moči, plynů nebo stolice, problémy se sebevědomím. Jizva se může zhojit hypertroficky, kdy zduří a vytváří pocit „něčeho navíc“. Každá jizva po epiziotomii se může stát aktivní jizvou, která bývá palpačně bolestivá i mnoho měsíců až let po jejím vzniku.

Pokud není porod ohrožující na životě dítěte pro možnou asfyxii či traumatizaci hlavičky nebo nehrozí těžké poškození hráze ženy, nemusí se porodník k epiziotomii rozhodnout a může dojít k spontánnímu natržení měkkých tkání hráze. Také toto natržení se hojí jizvou a je vhodné maminku zaučit, jak o ránu a následně vznikající jizvu pečovat a podpořit přirozený proces hojení.

Epiziotomie, čili chirurgický nástřih hráze, budí v dnešní době diskuze mezi lékaři, porodními asistentkami a hlavně mezi maminkami. V porodních plánech těhotných žen bývá častá prosba o neprovádění epiziotomie. Co epiziotomie obnáší, jaké jsou její benefity a rizika, v čem se liší od spontánního natržení, jaké výsledky zaznamenávají studie vedené v databázích Cochrane a jak se tyto výsledky liší či shodují s profesními zkušenostmi samotných porodních asistentek, pojednává blíže následující článek sepsaný fyzioterapeutkou a porodní asistentkou.

Spontánní natržení hráze

Ke konci druhé doby porodní, kdy hlavička dítěte vstupuje do východu porodních cest, se maximálně napíná perineum – hráz (svalové části mezi pochvou a konečníkem). Často v této fázi dochází ke spontánnímu natržení hráze, které je podle míry poškození jednotlivých vrstev měkkých tkání děleno na tyto stupně:

1. Stupeň – postiženy pouze vaginální sliznice a kůže perinea, nikoliv fascie a svaly
2. Stupeň – zahrnuje kůži a svaly perinea, ale ne anální svěrač
3. Stupeň – poranění komplexu análního svěrače:

3a – poranění méně než 50% síly zevního análního svěrače

3b  – poranění více než 50% síly zevního análního svěrače

3c  -poranění zevního a vnitřního análního svěrače

4. Stupeň – poranění perinea zahrnující komplex análního svěrače a análního epitelu (Fernando 2006).

Incidence ruptury perinea 3. stupně se liší a zcela závisí na zvolené metodě ohodnocení (Kališ 2003). Obvykle je incidence ruptury 3. a 4. stupně uváděna 0,4 až 5%, v amerických studiích 11-14% (Kališ 2003). U ruptur perinea se ženy potýkají s bolestivým pohlavním stykem (dyspareunie), ztrátou kontroly nad kontinencí plynů, močovou inkontinencí a u žen s inkompletní či kompletní rupturou perinea 3. stupně jich 30–50 % udává následnou anální inkontinenci (Keliš 2003).

Nejčastější poranění vaginy během porodu se vyskytuje u vaginálního otvoru, který se může natrhnout při průchodu hlavičky dítěte. Pro minimalizaci poranění hráze hraje roli několik faktorů – jedním z hlavních faktorů je pomalé otevírání vaginálního otvoru, aby se umožnilo správné protahování tkání.

Preventivní faktory pro minimalizaci poranění hráze z pohledu porodní asistentky Anny Kohutové

Je velmi žádoucí, aby si každá těhotná žena uvědomovala své pánevní dno a pomocí dechu jej dokázala uvolnit.  Tím se připravuje na moment, kdy hlavička dítěte bude procházet východem, které je tvořeno právě pánevním dnem. Těhotně ženy, které také pravidelně cvičí a jsou fyzicky aktivní, mají pevnější a silnější pánevní dno. Olejová masáž hráze v posledních týdnech přispívá ke snížení pravděpodobnosti poranění, zvlášť pokud žena měla předchozí nástřih. V tomto případě doporučuji třezalkový olej, který má léčivé účinky na poškozenou tkáň hráze.

Při samotném porodu je zásadní gravitační pozice rodící ženy. V polosedu, má-li rodicí žena nohy ve třmenech, široce roztažené od sebe, jsou její svaly a pánevní dno v napětí. Pánevní východ se tak zmenší až o 30%, což vede k riziku nástřihu. Rodí-li žena ve vzpřímené, gravitační pozici je hráz lépe chráněna před natržením a potřeba epiziotomie je tak výrazně nižší.

Žena se dokáže při intuitivní pozici uvolnit a následovat mnohem snáz své instinkty. Nedoporučuji řízené tlačení, tzv. Valsalvův manévr, což v praxi znamená, že rodička musí dát bradu na hrudník, zhluboka se nadechnout a se zadrženým dechem a zavřenými ústy usilovně tlačit až 30 sekund, a to 3 x po sobě. Ženy popisují při tomto typu tlačení velké napětí a nemožnost uvolnit své pánevní dno. Klinické pokyny doporučují, aby se rodící ženy řídily vlastními pocity u porodu a nedoporučuje se řízené tlačení zdravotníkem (Národní institut pro zdraví a péče Excellence (NICE) 2014).

Ženu je vhodné naopak při korunovaci hlavičky vybízet k uvolnění pánevního dna a to tak, že při kontrakcích dlouze vydechuje směrem k pánevnímu dnu, čímž jej při výdechu přirozeně uvolňuje. Ke snížení perineálního poranění a bolestivosti při napínání hráze přispívá přikládání teplého bylinného obkladu a použití oleje, např. ricinový, třezalkový, olivový….Profesorka Cecily Begley, která je vedoucí oboru porodní asistence na Dublinské Trinity College, zároveň v současné době působí jako hostující profesorka na Göteborgské univerzitě ve Švédsku, doporučuje pro zmírnění perineálního natržení nespěchat při porodu hlavičky a její průchod zpomalit aktivně dlaní během několika kontrakcí.

Z mé šestileté praxe komunitní porodní asistentky, kdy ženy rodí ve vzpřímených pozicích bez aktivního tlačení, je minimum žen, které mají poranění druhého stupně. Většina žen je bez poranění nebo s poraněním prvního stupně. Poranění třetího stupně žádná klientka neměla.

Epiziotomie – chirurgický nástřih hráze

Epiziotomie je chirurgický nástřih hráze za účelem zvětšení vaginálního otvoru během poslední části druhé doby porodní, kdy je maximální napětí hráze (a dle porodníků je v tomto místě minimální citlivost). Výkon se provádí pomocí nůžek a vyžaduje šití. Epiziotomie je vždy poranění 2. stupně, které se ale při rychlém průchodu hlavičky může rozvinout v poranění vyššího stupně – vzniká nebezpečí rozšíření do oblasti análního svěrače. Proto musí porodník či porodní asistentka briskně vyhodnotit, co je pro rodičku bezpečnější – zda spontánní natržení nebo chirurgický nástřih.

Indikace k provedení epiziotomie z pohledu porodníků (Melo 2014):

1. Předčasný porod malého a nezralého plodu, kdy hrozí traumatizace hlavičky dítěte
2. Těžký porod velkého plodu
3. Porod plodu koncem pánevním
4. Tuhé perineum
5. Hrozba těžkého stupně spontánního natržení perinea
6. Neuspokojivá srdeční frekvence plodu
7. Příprava na instrumentálně vedený porod (kleštěmi, pomocí vakuumextraktoru)
8. Pro dorotování ramének.

Druhy epiziotomie (Čech, 2006)

Mediální epiziotomie:

Vykonává se ve střední čáře směrem k análnímu otvoru do vzdálenosti na perineu nejvýše 3–4 cm. Protíná m. transversus perinei superficialis a profundus.
Výhoda – velmi snadná sutura a velmi dobré hojení.
Nevýhoda – není vhodná při nízké hrázi a při rychlém prořezávání hlavičky, kdy hrozí pokračující ruptura a poranění m. sphincter ani.

Mediolaterální epiziotomie:

Směřuje ze střední čáry introitu šikmo k hrbolu sedací kosti. Protíná stejné svaly jako mediální epiziotomie, navíc ještě m. bulbospongiosus.

Výhoda – méně hrozí poškození svěrače.
Nevýhoda – více krvácí, někdy se hůře hojí.

Laterální, obliqua, šikmá epiziotomie:

Začíná 2–3 cm laterálně od středu introitu, pokračuje stejně jako mediolaterální v délce 4–5 cm k hrbolu sedací kosti. Protíná také m. bulbocavernosus.
Výhoda – nejméně je ohrožen řitní svěrač, nejlépe ji lze rozšířit směrem do pochvy i na perineum.
Nevýhoda – většinou více krvácí, je náročnější na suturu i hojení.

Rozšířená laterální epiziotomie – Schuchardtův řez:

Schuchardtův řez se jako jediný provádí skalpelem. Má stejný směr jako laterální epiziotomie, je však mírně poloobloukovitý a rozsáhlejší (6–7 cm). Používá se především pro porod per forcipem.

Předpokládané benefity prováděné epiziotomie z pohledu odborníků jsou:

1. Snížení pravděpodobnosti těžkého spontánního natržení hráze (3. a stupně).
2. Zachování relaxace pánevního dna a perinea vedoucí ke zlepšení sexuálních funkcí.
3. Snížení rizika anální a močové inkontinence.
4. Vhledem k faktu, že epiziotomie je chirurgický řez – tedy rovný, čistý řez – předpokládá se lepší obnova a zahojení než po spontánně vzniklém natržení. (Carroli 2009).

Potíže po epiziotomii

Nejčastější potíže, které ženy popisují, jsou znecitlivění a napětí v místě jizvy. Bývá spojováno s dyspareunií (bolest při pohlavním styku), s dysfunkcemi na úrovni svalů pánevního dna vedoucí k vrstvení potíží – bolesti kostrče, bolesti zad, potíže spojené s inkontinencí moči, plynů nebo stolice, problémy se sebevědomím. Jizva se může zhojit hypertroficky, kdy zduří a vytváří pocit „něčeho navíc“. Každá jizva po epiziotomii se může stát aktivní jizvou, která bývá palpačně bolestivá i mnoho měsíců až let po jejím vzniku.

Nejlepší dostupné údaje medicíny/praxe založené na důkazech nepodporují liberální nebo rutinní použití episiotomie, kdy se hráz ženy nastřihává „preventivně“. Hlavní úlohou epizotomie je zabránit těžkému poranění matky nebo usnadnit těžký porod (Melo 2014). Epiziotomie by tedy neměla být prováděna běžně, pouze pokud existují skutečné indikace k jejímu provedení (Melo 2014). Tento postup byl v porodnictví zaveden bez důkazu jeho prospěšných účinků pro matky i novorozence (Helewa 1997, Myers-Helfgott 1999).

Randomizované kontrolované lékařské studie ukazují, že tzv. restriktivní epiziotomie (omezené, jen v nevyhnutelných případech) jsou ve srovnání s rutinní epiziotomií v mnoha ohledech výhodnější. Ženy s restriktivní epiziotomií prodělaly méně závažné poranění perinea, tímto bylo nutné méně šití, bylo méně zadního perineálního traumatu a méně komplikací při hojení. Ženy s restriktivní epiziotomií se setkaly častěji s předním perineálním poškozením (Carroli 2009).

Navíc rutinní epiziotomie je nyní považována za formu porodnického násilí, zejména pokud se provádí bez informovaného souhlasu matky. Relativně nový termín „porodní násilí“ popisuje situaci, kdy se jakákoli forma porodu považuje za patologickou – žena se automaticky transformuje na pacienta a běžné lékařské a farmakologické postupy jsou prováděny bez možnosti matčina rozhodnutí o výkonech prováděných na jejím těle (Pérez D’GR.2010). Světová zdravotnická organizace doporučuje míru epizotomie okolo 10% (World Health Organization Division of Family Health Maternal Health and Safe Motherhood. Care in normal birth: a practical guide. Report of a technical working group. Geneva: World Health Organization; 1996) na základě údajů získaných v anglicky randomizované kontrolované studii zveřejněné v roce 1984 (Sleep 1984). Praxe porodníků v mnoha zemích však ukazují na několikanásobně vyšší čísla v počtu provedených epiziotomií (Melo 2014).

Epiziotomii porodník provádí nejčastěji u prvorodiček, kdy hráz brání dalšímu postupu hlavičky.

Porodní asistentky znají několik technik, jak tkáně perinea „změkčit“ a snížit tak riziko vzniku poranění perinea. Existují studie, které sledují, zda perineální techniky (masáž hráze, teplé a studené obklady) jsou schopny snížit riziko vzniku poranění perinea. Nejedná se však o dostatečně zaslepené studie a jedná se o studie s mírným až vysokým rizikem zkreslení (souhrn 22 studií s 15 181 ženami), tudíž se z pohledu evidence based medicine nedá o tyto výsledky opírat (Aasheim 2017). Jasněji se ukazuje efekt masáže hráze, kdy byl zaznamenán vyšší počet žen bez poranění perinea, mezi studiemi je ale značná heterogenita. Perineální masáž tedy může snížit riziko epiziotomie, přestože se odhad efektu projevil značnou nejistotou (Aasheim 2017). Praxe porodních asistentek ale jasně ukazuje na význam péče o hráz z komplexního hlediska (od lokálního ošetřování hráze až po respektování fyziologických porodních poloh při porodu dítěte).

Péče o jizvu po epiziotomii, spontánním natržení dle Anny Kohutové

Pomocí bylin, aromaterapie, Bachových květových esencí můžete pomoci k rychlejšímu zahojení.

První hodiny až dny si můžete přikládat na hráz ledové kostky, které si připravíte ve tvořítku na led. Do vody kápnete tinkturu z arniky (Weleda) nebo tinkturu z měsíčku lékařského a necháte zmrazit. Led zabalte do gázy a přiložte na poranění. Pozor, nechte led přiložený jen do úlevy, aby nedošlo k lokální omrzlině.  Je možno zamrazit vložku namočenou v odvaru z rozmarýnu a přikládat si ji v prvních hodinách či dnech na jizvu. I v případě hematomu jsou vhodné ledové kostky zabalené do gázy. Než se jizva zahojí, doporučuji v případě otoků kolem jizvy, aplikovat studené obklady. Až později se mohou používat teplé bylinné komprese.

V prvních dnech po porodu je vhodná dezinfekce pomocí rozmarýnové vody s mořskou solí, kterou si žena nalije do rozstřikovače. Přímo na jizvu může žena kápnout v prvních hodinách Bachovy krizové esence.

Aromaterapeutická směs, kterou Anna Kohutová doporučuje k oplachu nebo později do koupele:

Sůl z mrtvého moře s pěti éterickými oleji – geránium, růže, levandule, heřmánek pravý a cedr. Do jedné polévkové lžíce soli kápněte po jedné kapce daného éterického oleje, přidejte smetanu nebo med. Směs smíchejte s litrem vlažné vody, nechte rozpustit a můžete nalít buď do sedací koupele nebo nalít do rozstřikovače a jizvu zvlhčovat během dne.

Hojivá je také sedací koupel. Vynikajícím hojivým prostředkem jsou sedací koupele z dubové kůry, řepíku nebo také se solí z Mrtvého moře. Začněte s teplotou vody 32 stupňů, později by měla mít koupel teplotu lidského těla, usaďte se v ní na 15 minut.

Vhodné éterické oleje pro péči o jizvu jsou levandule, geránium, slamněnka, jasmín, palmarosa, šalvěj muškátová nebo tea tree. Éterický olej je vždy nutno smíchat s nosičem jako např. – med, smetana, plnotučné mléko, sůl, aloe vera gel. Nikdy jej nekapeme přímo do vody.

Jizvu je možné také zvlhčovat hydroláty, jsou bezpečné jak v období těhotenství, ale také po porodu. Výhodou je, že se již nemusí ředit a nanáší se přímo na jizvu – buď v rozstřikovači nebo jako obklad. Pro péči o jizvu je vhodný hydrolát z růže, levandule, geránia nebo meduňky.  Přináší rychlou úlevu a zahojení. Velkým pomocníkem hojení je vzduch.

V případě spontánního natržení doporučuji obklad ze zeleného jílu. Postup přípravy je následující. Do zeleného jílu přidáte převařenou vodu, aby vznikla kašovitá konzistence. Jíl se vždy připravuje v keramické nebo dřevěné nádobě, aby nedošlo k jeho znehodnocení. Vzniklá pasta se nanese na vložku a přiloží se na poranění. Žena si může předpřipravit další vložky se zeleným jílem, dát je do lednice.

Poranění je důležité v prvních dnech co nejvíce větrat a zvlhčovat, sprchovat čistou vodou, žena může poranění fénovat studeným vzduchem.

V případě nehojící se rány je vhodná měsíčková nebo kostivalová mast, léčivé účinky na poranění má med.

Jizva na hrázi se hojí několik měsíců až let jako jakákoliv jizva na těle. Proto by ji měla žena dávat svou pozornost i po zacelení. Jizvu je dobré masírovat rostlinnými oleji např. třezalkový, šípkový, měsíčkový, jojobový. Žena si také může přikládat teplý obklad namočený do rostlinného oleje.

Masáž jizvy na hrázi dle Anny Kohutové

Masírujte jizvu v polosedě, přikryjte se dekou, ať je vám teplo a cítíte se v bezpečí. Položte si dlaň na jizvu a vnímejte teplo z vaší dlaně. Pak jizvu pohlaďte, můžete začít jemně poklepávat všemi prsty. Pokud je vám dotek nepříjemný, položte si na hráz teplý pohankový pytlík a přes něj svou hráz jemně masírujte. Pro masáž použijte třeba třezalkový, šípkový, měsíčkový, kokosový olej nebo olej z pšeničných klíčků. Představte si vaši pochvu jako ciferník. 12 hodin je u klitorisu, 6 hodin je u konečníku, 3 hodiny je levá strana a 9  hodin je pravá strana. Masírujte postupně v oblasti mezi 3. a 9. hodinou, vyhýbejte se 12 hodinám, kde je močový měchýř. Vložte ukazováček do pochvy, zpočátku jen po první článek ukazováčku, u č. 3 stlačte na 30 vteřin směrem dolů, pak proveďte malé kolečko a nakonec jemně zavibrujte. Vyhněte se příliš silnému tlaku. Udržujte hladinu bolesti na škále mezi 3-5  (0 = žádná bolest a 10 nejhorší bolest, kterou jste kdy měla). Pokračujte stejným způsobem na bodě 4 postupně až k číslu 9. Pokračujte technikou – tlak, kolečko, vibrace.

Při další masáži vložte do pochvy dva prsty, ukazováček a prostředníček, tentokrát hlouběji až po dva články. Později, až budete připravena, tři prsty po tři články.

Po masáži můžete použít studený obklad, který sníží eventuální bolest.

Pokud žena ví, že jí jizva na hrázi činí potíže, doporučujeme návštěvu fyzioterapeutky se zaměřením na gynekologickou problematiku anebo návštěvu komunitní porodní asistentky, která ženu ošetří a doporučí vhodný terapeutický postup.

photo: depositphotos.com

Použitá literatura:

Aasheim, V. ,Nilsen, A.B.V., Reinar, L.M.,  Lukasse, M.: Perineal techniques during the sekond stage of labour for reducing perineal trauma – Cochrane Database Syst Rev. 2017, Jun 13;6:CD006672 doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3.

Carroli, G., Mignini, L.: Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database SystRev.2009;(1):CD000081

Čech, E. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. s. 486−488. ISBN 8024713139.

Fernando R, Sultan AH, Kettle C, Thakar R, Radley S. Methods of repair for obstetric anal sphincter injury. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006;(3) DOI: 10.1002/14651858. [PubMed]

Helewa ME. Episiotomy and severe perinal trauma: of science and fiction. Can Med Assoc J. 1997;156:811–813.

Kališ, V., Pešek, M., Turek, J., Chaloupka, P., Rokyta, Z.:  Ruptura perinea 3. Stupně a/nebo anální inkontinence po prvním porodu – Riziko a management druhé gravidity. Praktická gynekologie 1/03.

Melo, I., Katz, L., Coutinho, I., Amorim, M.M.: Selective episiotomy versus implementation of a non episiotomy protokol: a randomized clinical trial. Published online 2014 Aug 14. doi:  10.1186/1742-4755-11-66

Myers-Helfgott MG, Helfgott AW. Routine use of episiotomy in modern obstetrics. Should it be performed? Obstet Gynecol Clin North Am. 1999;26:305–325. doi: 10.1016/S0889-8545(05)70077-2.

Pérez D’GR. Obstetric violence: A new legal term introduced in Venezuela. Int J Gynaecol Obstet. 2010;111:201–202. doi: 10.1016/j.ijgo.2010.09.002.

Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. Br Med J (ClinRes Ed) 1984;289:587–590. doi: 10.1136/bmj.289.6445.587.

World Health Organization Division of Family Health Maternal Health and Safe Motherhood. Care in normal birth: a practical guide. Report of a technical working group. Geneva: World Health Organization; 1996.

Ebook – Průvodce péčí o císařskou jizvu – Kohutová, Anna: 2017.