Přemýšlela jste někdy nad tím, v jaké poloze byste chtěla rodit? Většina filmů a televizních seriálů zobrazuje porodní polohy, jako je leh nebo polosed v posteli s koleny od sebe. Většina žen, pokud mají na výběr, instinktivně volí pro porod svého dítěte vzpřímenější polohu – pozice na židličce, ve stoje, dřep nebo klečení.

Jaké jsou důkazy o různých polohách ve druhé době porodní? A proč jsou polohy vleže nebo v polosedě tak často doporučovány (nebo dokonce vyžadovány) v nemocničním prostředí?

Jak mohou vzpřímené polohy prospět normálnímu porodu?

Ilustrace: Bigita Faber

Vzpřímené porodní polohy zahrnují:

Ve stoje/dřepu s podporou partnera nebo podpěry:

Klek vzpřímeně nebo na kolenou:

Použití porodní sedačky: 

Vědci se domnívají, že porod ve vzpřímené poloze je prospěšný z několika fyziologických důvodů.

Ve vzpřímené porodní poloze:

• Gravitace může pomoci přivést dítě dolů a ven, protože osa porodních cest má tvar ohnuté roury, písmene J.
• Existuje menší riziko stlačení dolní duté žíly, která přispívá k lepšímu zásobení dítěte kyslíkem, což vede ke snížení rizika abnormálních srdečních ozev plodu a vede k nižšímu riziku akutního císařského řezu
• Děloha se může stahovat silněji a efektivněji
• Plod se může dostat do lepší polohy pro průchod pánví
• Je to méně bolestivé, než ležet na zádech!

Studie magnetické rezonance (MRI) také ukázaly, že ve srovnání s polohou vleže na zádech se rozměry pánevního vývodu rozšiřují v dřepu a v kleče (Gupta et al., 2017). Výzkum také ukázal, že vzpřímené porodní polohy mohou zvýšit spokojenost a vést k pozitivnějším porodním zážitkům (Thies-Lagergren, 2013).

Navzdory těmto výhodám porodu ve vzpřímené poloze však většina žen popisuje tlačení a porod vleže na zádech nebo v polosedě/lehu se zvednutou hlavovou částí lůžka.  Menší procento žen tlačí a rodí v jiných polohách, jako je leh na boku, klek…

Naproti tomu výzkumy z prostředí domácího porodu potvrzují, že když si rodící ženy mohou svobodně zvolit polohu, obvykle si nevybírají ležení na zádech nebo polosed v posteli. V Evropě studie na téměř 3 000 lidech, kteří plánovali domácí porody v letech 2008 až 2013, zjistila, že většina (65 %) porodila ve vzpřímené poloze nebo v poloze na boku (Edqvist et al., 2016).

Než přejdeme dále, pojďme si projít pojmy, které se používají k popisu porodních poloh.

Ležící a pololežící pozice zahrnují:

Poloha na zádech = leh na zádech; pokud je čelo postele zvednuté, pak by se tato poloha mohla nazývat polosed nebo pololeh

Litotomická poloha = leh na zádech v poloze na zádech s pokrčenými kyčlemi a koleny, stehny od sebe a nohy jsou podepřené ve zvednutých třmenech nebo lidmi, kteří vaše nohy drží ve vzduchu

Poloha na boku = leh na boku

Proč nesedět nebo neležet na kosti křížové?

Protože kost křížová u porodu provádí kývavý pohyb- kontranutace X nutace…

Počítačová simulace procesu porodu zjistila, že když se kostrč může volně pohybovat, může se pohybovat téměř o 16 stupňů (což vytváří více prostoru pro hlavu dítěte v malé pánvi. Naproti tomu při použití ležící či sedících poloh se kost křížová kostrč může pohybovat pouze o 4 stupně (Borges et al., 2021).

Vědci našli konzistentní důkazy, že pozice, které odlehčují křížovou kost/kostrč a umožňují pánev expandovat, mohou zvýšit pravděpodobnost spontánního porodu (porod bez použití operace, vakua nebo pomoci kleští) (Edqvist et al., 2016). .

Pro video, které ukazuje, jak flexibilní polohy křížové kosti mohou usnadnit porod, se podívejte na toto video (http://bit.ly/2FB1I8D).

Flexibilní pozice křížové kosti tedy odlehčují kostrč:

• Klečící
• Stojící
• Boční pozice
• Squatting
• Použití porodní sedačky ve tvaru U, kdy má kost křížová možnost pohybu

Zatímco neflexibilní pozice křížové kosti kladou váhu na kostrč:

• Na zádech (vleže na zádech) se zvednutou hlavou
• Polosed v posteli
• Pozice litotomie

Nevzpřímené polohy mohou být v některých případech prospěšné. Například poloha McRoberts, která se využívá při dystokii ramének.

Proč většina žen stále rodí na pouze na lůžku?

Mnoho zdravotnických pracovníků dává přednost tomu, aby rodící ženy používaly jiné než vzpřímené porodní polohy. K této praxi dochází, i když současné porodnické studie poukazují na výhody vzpřímených pozic (zejména u prvorodiček) (Kilpatrick & Garrison, 2012).

Pohodlí pro pracovníky ve zdravotnictví a investování do moderních porodnických lůžek

Má se za to, že zdravotničtí pracovníci povzbuzují ženy k porodu na porodnickém lůžku, avšak opět výhradně vleže nebo v polosedě, tedy polohách, které kladou zátěž na kost křížovou, jen proto, že je tato poloha pro poskytovatele péče pohodlnější.

V jedné studii, která proběhla v Indii, 92 % porodních sester vědělo o vzpřímených porodních polohách a 83 % věřilo, že ženy by měly mít možnost volby vzpřímené porodní polohy – ale 100 % sester uvedlo, že litotomie byla nejlepší a pro ně běžná porodní poloha. „Snadnost a pohodlí“ a „přeplněnost porodního sálu“ byli nejčastějšími důvody, proč pacientkám nedovolily používat porodní polohu dle jejich výběru (Yadav et al., 2021).

Jednodušší provedení fetálního monitorování je výhodnější na lůžku, i to je mýtus

Pokud ležíte nebo v polosedě v posteli, je pro ošetřující personál snazší přístup k vašemu břichu, aby mohli elektronicky sledovat srdeční frekvenci plodu a provést vaginální vyšetření.

Navzdory širokému použití není kontinuální elektronické monitorování srdeční frekvence plodu v mnoha případech založeno na důkazech. Když byla kontinuální EFM srovnávána s přerušovanou auskultací (poslech srdeční frekvence dítěte v pravidelných intervalech pomocí ručního zařízení), kontinuální EFM byla spojena s nižším výskytem zhoršených poporodních adaptací novorozenců.  Rodící ženy, které jsou během porodu připojeny k nepřetržitému EFM, mají také vyšší počet porodů císařským řezem a kleštěmi/vakuem (Alfirevic et al., 2017).

Chcete-li se dozvědět více o důkazech o EFM, přečtěte si článek zde: https://evidencebasedbirth.com/fetalmonitoring

Proškolování zdravotnického personálu

Navštívila jsem několik porodnic v ČR a SR a vždy zdůrazňuji nutnost poskytovat péči, která je založená na důkazech. Doporučuji zakoupení omyvatelných matrací, aby ženy měly možnost zvolit si i jinou polohu než na lůžku, které je často dominantou porodního boxu. Z mé praxe vyplývá, že většina žen si volí polohu na zemi s oporou a v případě, že je nutno změnit polohu, cítí se žena mnohem bezpečněji na zemi než na lůžku, které ženu limituje v prostoru.

Poskytovatelé péče se stále drží polohování pouze na porodnickém lůžku s možností polohy vleže nebo v polosedě nebo na boku, protože většina zdravotníků není proškolena podpořit rodící ženu v jiných polohách. Pokud byl lékař nebo porodní asistentka byli vyškoleni k podpoře a fyziologii i jiných poloh, neměli by strach zvládnout neočekávané akutní situace i v jiných polohách, To je nejčastější důvod, proč lékaři a porodní asistentky se striktně drží pouze polohám na lůžku.

Často se pak děje v praxi paradox, kdy je rodička označena za „nespolupracující“, když vyžaduje jinou polohu než na lůžku.

Mýtus: Pokud nebudete rodit na lůžku, neochráním vám hráz…

Někteří zdravotníci se domnívají, že během porodu potřebují používat speciální techniky, jako je stlačování a roztahování hráze, epiziotomie, aktivní tah za hlavičku při porodu ramének.Tyto techniky se nejsnáze provádějí v polosedě nebo vleže na zádech, na lůžku, přičemž zdravotník má větší přehled a pohodlí.

Výzkum však nepodporuje tyto metody ochrany hráze . Epiziotomie nemá žádné vědecké opodstatnění, není ochrannou hráze naopak, je doživotním poškození hráze a jizva má negativní dlouhodobé dopady na ženské zdraví. 

Vzpřímené porodní polohy mají tedy výhodu v tom, že znesnadňují poskytovatelům péče manipulaci s vaší genitální oblastí během porodu.

Souhrny výzkumů a reference na toto téma naleznete v epizodách EBB Podcast 206 (epizotomie) , 210 (hands-on vs. hands-off) , 218 (perineální masáž) a 221 (polohy při porodu a další údaje o hands-off metoda) .

Systémové tlaky je třeba změnit…

V nemocnicích existuje mnoho tlaků, které omezují pečovatele ve skutečné podpoře rodících osob, jedním z nich je neznalost výhod jiných porodních poloh.

Symbolika porodu – nemocničního lůžko

Nemocnice často investují mnoho peněz do specializovaných porodních lůžek , která lze rozložit tak, aby podporovala řadu poloh.

Samotné nemocniční lůžko je však opět mocným symbolem technologicky řízeného porodu, jehož středobodem je opět zdravotník nikoli rodící žena…

Nemocniční lůžko samo o sobě je symbol – NE-MOCI. Rodící ženě dává pocit, že je nemohoucí a potřebuje technologii a dovednosti nemocničního personálu. Když se pak nemocniční lůžko zkombinuje s polohou vleže nebo polosed, kdy má rodící žena nohy od sebe , ve třmenech, s odhalenými genitáliemi aby je všichni viděli, lze to považovat za symbol bezmoci rodící ženy a autoritativního přístupu zdravotníků.

Naproti tomu porody, které probíhají doma a nebo v porodních centrech, poskytují zcela jiný přístup. Žena se opírá o postel, nábytek, stojí, klečí, spontánně mění pozice, přirozeně se pohybuje a její pánev je přirozeně pohyblivá. Takové prostředí podporuje vzpřímený porod s podporou biomechaniky pánve a instinktivní výběr porodní polohy.

V první randomizované kontrolované studii vědci v Německu studují změny v nemocničních porodních sálech, které podporují vzpřímené polohy a zvyšují relaxaci a pohodlí (Ayerle et al. 2018).

Jak by mohl vypadat do budoucna porodní pokojík v našich porodnicích?

• Postel, která chybí nebo je skrytá před zrakem rodící ženy
• Matrace a nebo omyvatelná podložka na podlaze
• Sedací vak nebo křeslo
• Porodní stolička se závěsem
• Snack bar se stolem a židlemi
• Plakáty zobrazující vzpřímené polohy
• Intimní osvětlení
• Aromaterapie
• Rebozo
• Míč nebo burák
• Závěsné systémy k možnosti polohování
• Porodní vana

Důkazy o porodních polohách

Jaké jsou tedy skutečné výzkumné důkazy o polohách při porodu?

Protože většina výzkumníků studuje porodní polohy pouze u lidí bez epidurálu nebo pouze u těch s epidurálem, rozdělíme výzkum na základě epidurálního použití.

• Vědci definují „vzpřímenou polohu“ jako chůzi, stání, naklánění, používání porodní židle, polosed, dřep a klečení. Žádná ze zahrnutých studií však nezahrnuje polosed jako vzpřímenou polohu.

Studie Zang a kol. zjistili, že vzpřímené porodní polohy vedly k:

• Nižší riziko instrumentálního porodu
• Kratší délka aktivní fáze tlačení (v průměru o 8 minut)
• Mnohem kratší délka aktivní tlačící fáze při použití dřepu (v průměru o 16 minut)
• Podstatné snížení rizika těžkého perineálního traumatu (75% snížení relativního rizika; pouze 2 z 12 studií uváděly těžké perineální trauma)
• Vyšší riziko natržení 2. ^stupně při polohách v podřepu a sedu na porodní sedačce
• Žádný rozdíl ve ztrátě krve > 500 ml mezi skupinami (na rozdíl od dřívějších recenzí, které zjistily vyšší riziko ztráty krve ve vzpřímených skupinách)
• Žádný rozdíl v délce celé druhé etapy

Někteří lidé mohou být překvapeni, když vidí vyšší riziko slz 2. ^stupně při dřepu nebo používání porodní sedačky. To lze ale vysvětlit tím, že v těchto studiích byl vyšší počet natržení 2. ^stupně u vzpřímených porodů vyměněn za nižší počet epiziotomií. Vzhledem k tomu, že jiní vědci dokládají důkazy, že přirozené natržení se snáze hojí a jsou pro tkáň méně traumatické než epiziotomie (Jiang et al., 2017), je vyšší riziko natržení druhého stupně výhodnější než riziko epiziotomie.

Předchozí výzkumníci (Gupta et al., 2017) zaznamenali vyšší riziko ztráty krve při porodu ve vzpřímené poloze, ale toto nebylo pozorováno u Zang et al. (2020) metaanalýza.

.

Jiné jednotlivé randomizované studie zjistily, že porod ve vzpřímených polohách vede k:

• Výrazně nižší míry bolesti (de Jong et al. 1997; Purnama et al. 2018)
• Nižší výskyt dystokie ramene (Zhang et al. 2017)
• Nižší frekvence abnormálních srdečních ozev plodu (Crowley et al. 1991; de Jong et al. 1997)
• Nižší četnost akutního císařského řezu (Zhang et al. 2017).

Návrat porodních stoliček

Porodní stoličky se používají již tisíce let. Například jsou zmíněni v knize Exodus 1:16:

„Když sloužíš jako porodní asistentka hebrejským ženám, vidíš je na porodní stoličce…“

Nedávno vědci ve Švédsku začali zkoumat účinnost různých typů porodních stoliček:

• Porodní stolička vedla ke zkrácení druhé doby porodní v průměru o 6-13 minut a také k menšímu využití Pitocinu- oxytocinu ve druhé době porodní
• Ženy, které rodily na porodní židličce, byly vystaveny zvýšenému riziku poporodní ztráty krve; krevní ztráta však neovlivnila hladiny hemoglobinu 2-3 měsíce po porodu.
• Mezi skupinami zkoumaných žen nebyl žádný rozdíl, pokud jde o natržení hráze, ale porodní židlička bylo spojena s menším počtem epiziotomií – 2 % těch, které rodily na porodní židličce měly epiziotomii ve srovnání se 14 % těch, které rodily v jiných polohách.

Studie nezjistila jiný rozdíl ve zdravotních výsledcích u matek nebo kojenců, než je nárůst poporodních krevních ztrát. Účastnice, které byly určeny k porodu na porodní židličce, však častěji uváděly, že se cítí „aktivní, chráněné a sebevědomé“, což vedlo k větší spokojenosti s porodem.

Chcete-li se podívat na video z Evidence Based Birth®, které ukazuje různé typy porodních stoliček, navštivte zde: https://www.youtube.com/watch?v=gbHujklthyo

Studie a vědecké důkazy je nutno ctít…

Italští vědci zjistili, že porodní polohy vleže zvyšují riziko poporodní inkontinence moči a stresové inkontinence moči, definované jako mimovolní únik moči při námaze nebo námaze nebo kýchání či kašlání. Je možné, že toto zvýšení rizika močové inkontinence může souviset s vyšší četností epiziotomií s polohou vleže.

Nátlak ze strany zdravotníků na rodící ženy, aby rodily na porodnickém lůžku, ve chvíli aktivní druhé doby porodní, je často velký a může být způsoben nevědomostí, nezkušeností, strachem a neznalostí fyziologie vzpřímených poloh ...

Jedním ze základních práv rodící ženy je svoboda pohybu a výběr porodní polohy dle její preference. To však neznamená, že zdravotníci nemohou doporučovat jiné pozice a polohy v případě, že porod neprobíhá fyziologicky a nebo se stane nepostupujícím. Je však neetické, aby byl na ženy vytvářen tlak, aby rodily v pozici, který není pro fyziologický porod výhodná.

V publikaci Světové zdravotnické organizace (WHO) nazvané „Péče při normálním porodu“ WHO dochází k závěru, že rodící ženy by měly zaujmout jakoukoli pozici, kterou chtějí, a pokud možno se vyhýbat dlouhému ležení (WHO, 1996). Doporučují, aby porodní asistentky absolvovaly školení v oblasti podpory vzpřímených porodů, protože pozitivní efekt vzpřímených porodních poloh závisí na zkušenostech porodní asistentky s polohou a ochotě podporovat pacientku při výběru polohy.

V roce 2017 také Světová zdravotnická organizace zveřejnila dokument s názvem „Řízení komplikací v těhotenství a porodu“, ve kterém uvedla, že poskytovatel zdravotní péče by měl „podporovat volbu polohy ženy během porodu“.

ACOG uvádí, že je normální, že rodící ženy zaujímají mnoho různých pozic a že žádná pozice nebyla prokázána jako nejlepší. Uvádějí skutečnost, že mnoho poskytovatelů péče podporuje polohu vleže během porodu, i když má známé nepříznivé účinky, nejčastější abnormální srdeční frekvence plodu. Dále říkají, že nepřetržitá EFM nezlepšila výsledky u nízkorizikových těhotenství a že poskytovatelé péče by měli „zvážit školení personálu pro monitorování pomocí ručního dopplerovského zařízení (intermitentní auskultace), což může usnadnit svobodu pohybu a které některé ženy najít pohodlnější.“

Prohlášení končí obecným doporučením, že poskytovatelé péče mohou podporovat časté změny polohy během porodu, aby zvýšili pohodlí matky a podpořili optimální polohu dítěte, pokud se tím nebrání monitorování a nedochází k žádným komplikacím.

Královská akademie porodních asistentek (RCM) ve Spojeném království doporučuje používání aktivních a vzpřímených poloh k usnadnění porodu. Ve svých pokynech nabádají porodní asistentky, aby byly proaktivní při předvádění a povzbuzování různých poloh při porodu, protože rodičky si často „vybírají“ to, co se od nich očekává, a nejčastější kulturní obraz rodící ženy je spojen s porodem „na lůžku“.

Shrnutí výhod a rizik

Stručně řečeno, důkazy z randomizovaných studií naznačují, že pro rodičky bez epidurálu poskytují vzpřímené polohy během druhé doby porodní několik výhod: nižší riziko abnormální srdeční frekvence plodu, méně bolesti a menší riziko použití vakua/kleští a epiziotomie. Vzpřímené porodní polohy mohou také zkrátit druhou dobu porodní a omezit použití augmentace syntetickým oxytocinem.

Pokud jde o rizika vzpřímených porodních poloh, některé studie zjistily nárůst natržení druhého stupně ze vzpřímených porodních poloh, ale toto riziko je považováno za dobrý kompromis výměnou za nižší počet epiziotomií.

Pozice vleže či polosedě má mnoho nevýhod.  Jedna randomizovaná studie zjistila, že použití speciální „porodní stoličky“ může zkrátit délku druhé doby porodní, vede ke snížení rizika epiziotomií a má větší vliv na spokojenosti ženy s porodem.

Právo rodící ženy na svobodu pohybu

Základem dobré praxe je, že rodící ženy mají právo rodit v jakékoli poloze, která je pro ně nejpohodlnější.

Pro poskytovatele péče je neetické a neprofesionální omezovat svobodu pohybu rodící ženy nebo nutit ženu do konkrétní porodní nebo porodní polohy. To platí zejména u normálního tedy přirozeného porodu, protože pohyb a polohování jsou osvědčené strategie při zvládání porodní bolesti.

Jak vše uvést do praxe?

• Zdravotníkům by se melo dostat školení/mentorství ve vzpřímených porodních polohách a povzbuzovat rodičky, aby porodily ve vzpřímené poloze nebo v poloze na boku. Měli by se zeptat: „V jaké poloze byste chtěla být, až začnete rodit?“ poté by měli ženu edukovat o výhodách vzpřímených poloh.

Pro možnost proškolení vám nabízím společně s fyzioterapeutkou Mgr. Olgou Gruberovou vzdělávací projekt pro porodnice – Funkční přístupy k porodu, který se zaměřuje na podporu normálního porodu, prevenci nepostupujícího porodu a zlepšení prožitku rodících žen v českých a slovenských porodnicích.

Objednávka kurzu pro Vaši porodnici ZDE

Zdroje článku:

Článek – Evidence Based Birth® Signature o porodních polohách.

• GynZone nabízí mnoho zdrojů, včetně aplikací o porodu ( App Store a Google Play )
•  video možností porodní polohy
• video porodních poloh speciálně pro lidi s epidurálem
• plakát s obrázky porodních poloh z Royal College of Midwives
• Odkazy na BirthRite Birthing Seat a CUB (Comfortable Upright Birthing) Seat
• Epizody podcastu Evidence Based Birth®:
  • EBB 196: Biomechanika pánve a pohyb při porodu
  • EBB 221: Porodní polohy a osvědčené postupy porodní asistence
  • EBB Podcast Series o ochraně perinea
  • EBB 224: Selhání postupu nebo selhání čekání